Reconstructie van de laterale knieband bij een talentvolle voetbalspeler

In deze casus wordt een laterale kniebandreconstructie bij een jonge, talentvolle voetballer besproken. De casus wordt vanuit zowel fysiotherapeutisch als podotherapeutisch perspectief benaderd. Na het bespreken van de voorgeschiedenis en anamnese komen de uitkomsten van het lichamelijk onderzoek en de diagnose aan bod. Vervolgens wordt de ingezette behandeling beschreven en geëvalueerd. Waar nodig, is onderbouwing uit de literatuur aanwezig.

Bij acuut ontstane sportblessures wordt de sportpodotherapeut meestal pas in de loop van de revalidatie ingeschakeld. Maar wanneer is dan precies het juiste moment? En wat kan de sportpodotherapeut precies betekenen? In deze casus werd een voetbalspeler door de sportfysiotherapeut ingestuurd bij blijvende instabiliteit van de knie na een reconstructie van het laterale collaterale ligament.

Het ontstaan van het letsel

Een rechtsbenige 19-jarige voetbalspeler speelt als centrale verdediger in het betaald voetbal in het beloftenteam van de organisatie. Al bij de eerste wedstrijd van het voetbalseizoen loopt hij een blessure op aan zijn linkerknie. Dat gebeurt tijdens een actie waarbij hij zijn tegenstander van achteren benadert en al rennend de bal vóór de tegenstander wil wegtrappen. Daarbij komt zijn bovenbeen in contact met de tegenstander, waardoor zijn onderbeen blokkeert. Hij voelt direct een felle stekende pijn aan de buitenzijde van zijn knie en kan deze niet meer belasten.

Voorgeschiedenis
Bij het fysiotherapeutisch onderzoek wordt op basis van een positieve varus-stresstest en drukpijn in de regio van het caput fibula getwijfeld aan de integriteit van het ligamentum (lig.) collaterale laterale. Twee dagen na het trauma wordt bij de orthopedisch chirurg door middel van een MRI-scan een totale ruptuur van dit ligament gediagnosticeerd. Gezien de ambities van de voetbalspeler is reconstructie geïndiceerd (zie fig. 1). Deze reconstructie vindt plaats volgens de procedure naar Arciero¹ met een semitendinosusgraft. Nabehandeling bestaat uit het dragen van een flexie-extensiebrace gedurende drie maanden, met de eerste zes weken een extension lock en 50 % belast mobiliseren. De prognose is dat groepstraining na zes tot negen maanden kan worden hervat.

De bevindingen van de sportfysiotherapeut

De voetbalspeler wordt verwezen door de sportfysiotherapeut, bij wie hij zijn revalidatietraject doorloopt. Tijdens de revalidatie is met name aandacht voor krachttraining, stabiliteitstraining, afremmende oefenvormen (bijv. wendbaarheid), loopscholing en het op peil houden van de cardiovasculaire conditie. Op het moment van het eerste consult zit hij in de vierde maand van de revalidatie. Hij is fysiek fit, pakt zijn probleem actief aan en krijgt van de club voldoende ruimte voor zijn herstel. Hij heeft geringe pijnklachten aan de mediale zijde van de knie. Voor hemzelf voelt zijn knie stabiel aan. De sportfysiotherapeut heeft echter opgemerkt dat er nog dynamische instabiliteit in het kniegewricht aanwezig is bij een asymmetrische stand van de voeten. De hulpvraag is of de stand van de voeten invloed kan hebben op de kniestabiliteit en zo ja, of daar iets aan gedaan kan worden.

Functieonderzoek van de voet

Uit het functieonderzoek van de voet blijkt een functionele dorsaalflexiestand van de eerste straal rechts en een plantairflexiestand van de eerste straal links. De linkervoorvoet staat in eversie. Links is de mobiliteit van de eerste straal naar dorsaalflexie vergroot. Beiderzijds is sprake van een functionele hallux limitus. Het functieonderzoek van zowel de knie als de heup is negatief. De aanvullende tests leveren een positieve valgusstress voor de linkerknie op. Bij inspectie in stand is er sprake van een varusstand van de midtarsale gewrichten links en een valgusstand van het subtalaire gewricht rechts. Links kost het meer moeite om het windlass-mechanisme tot stand te brengen. De weerstand tegen supinatie is links hoger dan rechts. De videoanalyse met voetbalschoenen op kunstgras laat overpronatie zien van de subtalaire en midtarsale gewrichten, links meer dan rechts. Deze overpronatie ontstaat pas bij grondcontact van de voorvoet. Er is sprake van een trendelenburg links en een rotatie van de linkerzijde van de romp naar anterior tijdens de midstancefase links ten opzichte van rechts.

De diagnose

De linkerknie is stabiel naar lateraal, maar mediaal is er enige instabiliteit aanwezig. Dit doet denken aan letsel van het lig. collaterale mediale, maar op basis van het anamnestische beeld en het lichamelijk onderzoek kan deze differentiaaldiagnose uitgesloten worden. Voor de reconstructie van het lig. collaterale laterale is echter een deel van de pees van de m. semitendinosus gebruikt. Wellicht is dat een verklaring voor de mediale instabiliteit.

Er is sprake van een overpronatie in de subtalaire en midtarsale gewrichten, links meer dan rechts. Opvallend is verder dat tijdens het dynamisch beeld een trendelenburg te zien is, met compensatie door lateroflexie naar links. Dit is het gevolg van insufficiëntie van de m. gluteus medius links. Deze compensatie leidt tot een extern knieadductiemoment, wat een dynamische knievalgus oplevert. Hierdoor wordt de ruimte aan de mediale zijde van het gewricht vergroot. Daarmee kunnen de pijnklachten aan de mediale zijde vanuit sportpodotherapeutisch perspectief worden verklaard. Dynamisch levert dit patroon nog enige instabiliteit op, die als zodanig ook door de behandelend fysiotherapeut is beoordeeld.

Therapie

Ter verbetering van het supinatiemoment van de voet en ter verbetering van de stabiliteit van het articulatio genus zijn sportpodotherapeutische inlays vervaardigd. De overpronatie wordt veroorzaakt door instabiliteit in de eerste straal. Vanwege de voorvoet-eversiestand van de linkervoorvoet is gekozen voor een pronerende RCTB met een pronerende subanterocapitaal 1–5 links. Vanwege de ruimte in de voetbalschoen wordt gewerkt met een hoogte van respectievelijk 6 en 4 mm. Deze elementen compenseren de voorvoet-eversiestand, waardoor de eerste straal wordt gestimuleerd een plantairflexiebeweging te maken gedurende de gangcyclus. Hierdoor wordt het windlassmechanisme versterkt en neemt de stabiliteit van de voetgewrichten tijdens propulsie toe. De pronatie wordt opgevangen met een MIC 18 links en 16 rechts, die is ingebouwd in een kuipmodel.

Hij krijgt twee paar inlays: een voor zijn sportschoenen en een voor zijn voetbalschoenen. De inlays zijn functioneel identiek, maar zijn aangepast aan de pasvorm van het schoeisel. Vanwege het verschil in weerstand tegen supinatie wordt de linkerzool uit een blok van 55 shore vervaardigd en de rechterzool uit een blok van 45 shore. De fysiotherapeut zet de revalidatie voort en betrekt de overwegingen van de sportpodotherapeut bij het traject.

Prognose

Bij controle na vier weken moet de knie pijnvrij zijn. Er is in deze casus voor een termijn van vier weken gekozen, omdat de verwachting is dat de veldtraining binnen drie maanden hervat zou moeten kunnen worden. Met deze korte controletermijn kan eerder ingegrepen worden als dat nodig mocht zijn. De uiteindelijke beslissing over een return-to-sport valt binnen het domein van de sportfysiotherapeut. Doorgaans kunnen patiënten met een reconstructie van het laterale collaterale ligament de sportieve belasting een jaar na de operatie hervatten .

Domeinafbakening

Bij de begeleiding van een geblesseerde sporter is het belangrijk dat iedere betrokken behandelaar zijn rol afbakent. Dit schept duidelijkheid voor de sporter. De sportpodotherapeut heeft de competentie om het biomechanisch functioneren van de sporter te verbeteren. Dit is een randvoorwaarde voor return-to-sport. De sportfysiotherapeut heeft intensiever contact met de sporter – hij ziet deze wekelijks en soms zelfs dagelijks – en is daarom de aangewezen persoon om in te schatten of return-to-sport geïndiceerd is. Dit doet hij door de baselinemetingen te vergelijken met metingen die met dezelfde testbatterij aan het einde van de revalidatie worden gedaan. Om als sportpodotherapeut tot een reëel beeld van de sporter te kunnen komen, is er in ieder geval een volledige functie van de knie nodig.

Bij de voetbalspeler uit de casus is eerst gewerkt aan het mobiliseren van de knie. Zonder een volledige functie van de knie was een functionele analyse niet mogelijk. Het beste moment om te verwijzen naar de sportpodotherapeut ligt volgens de klinische ervaring van de auteur van dit artikel na de fase van het acute trauma, de operatie en het mobiliseren.

Evaluatie

Bij controle na vier weken is de pijn verdwenen. Meneer kan goed functioneren op de inlays die hij tot nu toe voornamelijk in zijn sportschoenen heeft gedragen. In de opbouw naar de veldtraining zullen nog controles plaatsvinden ter evaluatie van de functie van de inlays in de voetbalschoenen. In de tussentijd zet hij de revalidatie voort.

Bespreking van de literatuur

Rupturen van het laterale ligament van de knie komen minder voor dan die van het mediale ligament . De incidentie is hoger tijdens contactsporten. De meeste letsels ontstaan tijdens voetballen en skieën . Het ontstaansmechanisme is in veel gevallen een varusmoment met rotatie, terwijl de knie zich in extensie bevindt .

Het klinische beeld van een ruptuur van het lig. collaterale laterale is een pijnlijke, instabiel aanvoelende knie met zwelling. De varusstresstest is positief en toont een gap van meer dan 10 mm aan de laterale zijde van de knie .

Bij een graad-III-letsel is er een indicatie voor chirurgische reconstructie van het ligament. In deze casus is ervoor gekozen een graft te gebruiken uit de pees van m. semitendinosus. Deze procedure staat bekend als de Arciero-procedure. Andere procedures maken gebruik van de patellapees met of zonder bot uit de tibia en/of patella. Het resultaat van een reconstructie na twee jaar follow-up is over het algemeen een tevreden patiënt met een stabiele knie .

Er zijn geen studies gevonden met informatie over mediale instabiliteit van de knie na reconstructie van het lig. collaterale laterale. Tijdens het onderzoek wordt wel een dynamische knievalgus (zie fig. 2) gevonden. Een dynamische knievalgus bestaat uit een gecombineerde adductie en endorotatie van de heup met een abductie van de knie. Dit bewegingspatroon vormt een verhoogd risico voor het ontstaan van voorste-kruisbandletsel. In relatie tot deze casus is het belangrijk om dat risico in overweging te nemen en dit afwijkende bewegingpatroon te behandelen .

Conclusie

Deze casus laat zien dat de sportpodotherapeut ook een rol kan spelen in de revalidatie van acute sportblessures. De sportpodotherapeut komt in zicht wanneer er tijdens de revalidatie biomechanische afwijkingen blijven bestaan die voortkomen uit het afwijkend functioneren van de voetgewrichten. Het is belangrijk om de rol van de sportpodotherapeut af te bakenen. Deze afbakening bepaalt ook het moment van verwijzen. Deze casus laat zien dat fysiotherapeuten en podotherapeuten op grotere schaal samen zouden moeten werken om instabiliteitsklachten van het kniegewricht bij sporters aan te pakken.
Door Maikel Caarels (sport)podotherapeut ProKinesis Podotherapie & Sportpodotherapie en

Ralph Speerstra sportfysiotherapeut Pro-F Professionele Fysiotherapie

Literatuur

Arciero RA. Anatomic posterolateral knee corner reconstruction. Arthroscopy. 2005;21(9):1147e1–1147e5.

Moatshe G, Dean CS, Chahla J, Serra Cruz R, LaPrade RF. Anatomic fibular collateral ligament reconstruction. Arthrosc Tech. 2016;5(2):e309–e14.

Majewski M, Susanne H, Klaus S. Epidemiology of athletic knee injuries: a 10-year study. Knee. 2006;13(3):184–8.

Brukner P, Khan K. Clinical sports medicine. Sydney: McGraw-Hill; 2010.

PhysioPedia. Lateral collateral ligament injury of the knee. Beschikbaar via: https://www.physio-pedia.com/Lateral_Collateral_Ligament_Injury_of_the_Knee. Geraadpleegd op 21 feb 2018.

Schmidt E, Harris-Hayes M, Salsich GB. Dynamic knee valgus kinematics and their relationship to pain in women with patellofemoral pain compared to women with chronic hip joint pain. J Sport Health Sci. 2017; https://doi.org/10.1016/j.jshs.2017.08.001.

Tamura A, Akasaka K, Otsudo T, Shiozawa J, Toda Y, Yamada K. Dynamic knee valgus alignment influences impact attenuation in the lower extremity during the deceleration phase of a single-leg landing. PLoS ONE. 2017;12(6):e179810.

Bicos J, Arciero RA. Novel approach for reconstruction of the posterolateral corner using a free tendon graft technique. Sports Med Arthrosc Rev. 2006;14(1):28–36.